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健康保険と第三者行為や労働災害について
第三者行為や労働災害の場合、健康保険は
使えないって建前になってますよね。
そこで質問です。
質問1
第三者行為や労働災害では、健康保険は使え
ないというのは前提・基本(建前)か。
質問2 (質問1がyesである前提ですが)
実際は、健保組合が同意すれば使える、
とよく聞くが、その一方で健保組合には
拒否権はない、とも聞く。
実際に、拒否権はあるのか?
質問3
病院側が「当院では上記状態では、健康保険
は使えない(使わせない)」と健康保険の
使用を拒否することは可能か。
質問4
病院側が「本当は使えるんですが、当院では
対応していないので、別の病院へ行くか、
使わないかでお願いします。」
と言葉巧みに同意を取り、断ることは可能か。
質問5
交通事故で、自分:相手=4:6の事故で、
自分のみが怪我をしたとする。
この際、5000点治療費がかかったとする。
健康保険を使い、5000点×10円/点×
4/10×三割=6000円払う。
健康保険会社は、5000点×10円/点×
4/10×7割=14000円払う。
このとき、健康保険組合は、14000を、
相手(や相手の自動車保険)に請求できるか
質問6
第三者行為だが、相手がわからない場合。
(自分・人対自転車で相手が子供だったこと
もあり、連絡先も聞かずさよならしたが、
その後痛くなった、など)
(散歩中の犬にかまれたが、たいしたことない
と思ってさよならしたが、膿んだから受診した。)
(当て逃げされた。警察も関与しているが、
相手は不明のまま) 第三者行為の原則に則り、
「本来は健康保険を使わず、相手が全額払うべき」
だが「相手がわからない」場合 健康保険をつかう、
自費診療となるのどちらが本来の対応か。
質問7
第三者行為で、相手もわかっているが、
健康保険を使い、相手には請求しないとする
ことは可能か。
質問8
自傷行為で健康保険を使うことは可能か。
補足
質問3/4/7を訂正。
質問3
病院側が、健康保健の使用は不適切であり、
その拒否は正当性として、健康保険の使用を
拒否することは、合法か。
質問4(3が違法という前提だが)
病院側が健康保険の使用は適切なのだが、
当院は対応できていない病院である、
として、 患者に健康保険を使用しないことを
お願いすることは可能か。
質問7
窓口や問診で嘘をつくのではなく、
本当のことをいいつつ、健康保険を使うことは、
可能か。
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質問1→
先に、労働災害に関しては、健康保険は使用
不可でしょう。
健康保険を使用すれば、労災隠しともとられ
かねません。
第三者行為に関してですが、調べなおしましたが、
やはり「健康保険を使用してはいけない」
という制限はないようです。
言及されているのは「加害者責任」であって、
第三者行為の届けを出した場合でも、保険者が
立て替えた7割は結局加害者に賠償請求が行きま
すから、「加害者責任」から外れているわけで
はないと考えます。
ただ、健康保険法に、給付を一部または全部制限
する事項が記載されてますので、こういうふうに
法の制限を受ける場合は、健康保険は使えないで
しょう。
微妙なケースは保険者の判断を仰ぐことになるかと。
結果、法の制限を受けなければ、
「自由診療か保険診療かを選択できる」となるかと
思います。
保険診療を選択する場合は、届出必須ですけど。
結構めんどそうです。
質問2→
参考に↓
http://www3.ocn.ne.jp/~matsuken/3p/tiryou/tiryou2.html
確かに、「保険者の同意があれば」との文言は
よく聞きますね。
質問1で書いた微妙なケースがあるから直接
きいてくれ、ということなのかと思います。
ですが、「交通事故のケガにも健康保険が
使用できます!!」の欄の中ほどに、
「病院に拒否権はない」とあります。
別の資料でも、
「患者から健康保険使用の申し出があった場合、
病院は拒否できない」との記述がありました。
よって、実際には、法の制限を受けない限り、
請求先の保険者にも拒否権はないかと思います。
(保険者に拒否権があったら、病院が7割かぶる
ことになりますので…)
質問3→
質問2の回答のとおり、基本的に医療機関側に
拒否権はないと思います。
微妙なケースは、保険者の判断で。
質問4→
医師法の観点から、正当な理由がない場合は、
患者の診療拒否はできません。
また、質問2の回答のとおり、基本的に医療
機関側に健康保険使用の拒否権もないと考えます。
「言葉巧みに」という部分で、どう誘導するかにも
よるかと思いますが、
「当院では対応していない」というのが正当な
理由になり得るとは考えにくいので、
あわせて考えれば、断ることは不可能だと思います。
自由診療のメリットをあげれば、考えてくれる
かもしれません。
質問5→
「健康保険組合が、加害者側に、請求できるか」
でいいんですよね?
できます。
というか、そういうふうになってるはずです。
「第三者行為」の届けを出した場合
(=健康保険を使った交通事故の場合)、
保険者は7割を医療機関へ立て替え払いするだけで、
最終的に加害者側に賠償請求します。
うちでは患者負担の3割分は、まっすぐ保険会社
に請求しています。
後ほど保険者からも7割請求がいくので、
保険会社は10割負担することになります。
4:6の過失割合は、診療の支払い時ではなく、
後ほど減免等で調整されることになるかと。
質問6→
私は自費診療になるんじゃないかと思ったん
ですが(7割の請求先が浮いてしまうため)、
保険診療が可能なようです。
が、それを記したソースを見失いました……。
ので、どういうケースに保険診療可となるかや、
根拠などは分かりません。
交通事故の場合は、加害者不明の場合に7割を
救済してくれる機関があるようですね。
まあ、確かに、「第三者による犬咬創」と、
「飼い犬に噛まれた犬咬創」を、レセプト上で
どうやって区別するのかといわれると、
区別できないんじゃないかと思います。
交通事故は別として、健康保険使用しても埋もれる
ケースの方が多いんじゃないでしょうか。
質問7→
届けを出している場合は、保険者から加害者に
賠償請求がいきます。
ですが、届けを出していない場合は、
レセプト上から「第三者行為」を読み取ることは、
出来ないのではないかと思います。
DVとかでありそうですね。
質問8→
原則、「故意的に」自傷行為・自殺未遂等を
行った場合は、健康保険は使用できません。
ですが、それらの行為を行った背景に精神疾患
がある場合は、健康保険の使用が認められています。
特に細かい決まり(「通院歴がないとだめ」
「服薬していないとだめ」等)がないゆえか、
健康保険が使えるかどうかの判断は保険者に
よるようです。
医師が「精神疾患に由来する」と判断し、
「抑うつ状態での自殺企図」等のコメントを
入れれば、健康保険で通るという話もあります。
一方で、「そんなの、がんが分かったからがん
保険に入るようなもんじゃないか」という意見もあります。
こういうケースに当たったことがないので、
実際にどう動くかは分かりません。
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