健康保険と第三者行為や労働災害について
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健康保険と第三者行為や労働災害について
第三者行為や労働災害の場合、健康保険は
使えないって建前になってますよね。
そこで質問です。
質問１
第三者行為や労働災害では、健康保険は使え
ないというのは前提・基本（建前）か。
質問２ （質問１がyesである前提ですが）
実際は、健保組合が同意すれば使える、
とよく聞くが、その一方で健保組合には
拒否権はない、とも聞く。
実際に、拒否権はあるのか？
質問３
病院側が「当院では上記状態では、健康保険
は使えない（使わせない）」と健康保険の
使用を拒否することは可能か。
質問４
病院側が「本当は使えるんですが、当院では
対応していないので、別の病院へ行くか、
使わないかでお願いします。」
と言葉巧みに同意を取り、断ることは可能か。
質問５
交通事故で、自分：相手＝４：６の事故で、
自分のみが怪我をしたとする。
この際、5000点治療費がかかったとする。
健康保険を使い、5000点×10円/点×
４/10×三割＝6000円払う。
健康保険会社は、5000点×10円/点×
4/10×7割＝14000円払う。
このとき、健康保険組合は、14000を、
相手（や相手の自動車保険）に請求できるか
質問６
第三者行為だが、相手がわからない場合。
（自分・人対自転車で相手が子供だったこと
もあり、連絡先も聞かずさよならしたが、
その後痛くなった、など）
（散歩中の犬にかまれたが、たいしたことない
と思ってさよならしたが、膿んだから受診した。）
（当て逃げされた。警察も関与しているが、
相手は不明のまま） 第三者行為の原則に則り、
「本来は健康保険を使わず、相手が全額払うべき」
だが「相手がわからない」場合 健康保険をつかう、
自費診療となるのどちらが本来の対応か。
質問７
第三者行為で、相手もわかっているが、
健康保険を使い、相手には請求しないとする
ことは可能か。
質問８
自傷行為で健康保険を使うことは可能か。
補足
質問３／４／７を訂正。
質問３
病院側が、健康保健の使用は不適切であり、
その拒否は正当性として、健康保険の使用を
拒否することは、合法か。
質問４（３が違法という前提だが）
病院側が健康保険の使用は適切なのだが、
当院は対応できていない病院である、
として、 患者に健康保険を使用しないことを
お願いすることは可能か。
質問7
窓口や問診で嘘をつくのではなく、
本当のことをいいつつ、健康保険を使うことは、
可能か。
回答
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質問１→
先に、労働災害に関しては、健康保険は使用
不可でしょう。
健康保険を使用すれば、労災隠しともとられ
かねません。
第三者行為に関してですが、調べなおしましたが、
やはり「健康保険を使用してはいけない」
という制限はないようです。
言及されているのは「加害者責任」であって、
第三者行為の届けを出した場合でも、保険者が
立て替えた7割は結局加害者に賠償請求が行きま
すから、「加害者責任」から外れているわけで
はないと考えます。
ただ、健康保険法に、給付を一部または全部制限
する事項が記載されてますので、こういうふうに
法の制限を受ける場合は、健康保険は使えないで
しょう。
微妙なケースは保険者の判断を仰ぐことになるかと。
結果、法の制限を受けなければ、
「自由診療か保険診療かを選択できる」となるかと
思います。
保険診療を選択する場合は、届出必須ですけど。
結構めんどそうです。
質問２→
参考に↓
http://www3.ocn.ne.jp/~matsuken/3p/tiryou/tiryou2.html
確かに、「保険者の同意があれば」との文言は
よく聞きますね。
質問1で書いた微妙なケースがあるから直接
きいてくれ、ということなのかと思います。
ですが、「交通事故のケガにも健康保険が
使用できます！！」の欄の中ほどに、
「病院に拒否権はない」とあります。
別の資料でも、
「患者から健康保険使用の申し出があった場合、
病院は拒否できない」との記述がありました。
よって、実際には、法の制限を受けない限り、
請求先の保険者にも拒否権はないかと思います。
（保険者に拒否権があったら、病院が7割かぶる
ことになりますので…）
質問３→
質問２の回答のとおり、基本的に医療機関側に
拒否権はないと思います。
微妙なケースは、保険者の判断で。
質問４→
医師法の観点から、正当な理由がない場合は、
患者の診療拒否はできません。
また、質問２の回答のとおり、基本的に医療
機関側に健康保険使用の拒否権もないと考えます。
「言葉巧みに」という部分で、どう誘導するかにも
よるかと思いますが、
「当院では対応していない」というのが正当な
理由になり得るとは考えにくいので、
あわせて考えれば、断ることは不可能だと思います。
自由診療のメリットをあげれば、考えてくれる
かもしれません。
質問５→
「健康保険組合が、加害者側に、請求できるか」
でいいんですよね？
できます。
というか、そういうふうになってるはずです。
「第三者行為」の届けを出した場合
（＝健康保険を使った交通事故の場合）、
保険者は7割を医療機関へ立て替え払いするだけで、
最終的に加害者側に賠償請求します。
うちでは患者負担の3割分は、まっすぐ保険会社
に請求しています。
後ほど保険者からも7割請求がいくので、
保険会社は10割負担することになります。
4：6の過失割合は、診療の支払い時ではなく、
後ほど減免等で調整されることになるかと。
質問６→
私は自費診療になるんじゃないかと思ったん
ですが（7割の請求先が浮いてしまうため）、
保険診療が可能なようです。
が、それを記したソースを見失いました……。
ので、どういうケースに保険診療可となるかや、
根拠などは分かりません。
交通事故の場合は、加害者不明の場合に7割を
救済してくれる機関があるようですね。
まあ、確かに、「第三者による犬咬創」と、
「飼い犬に噛まれた犬咬創」を、レセプト上で
どうやって区別するのかといわれると、
区別できないんじゃないかと思います。
交通事故は別として、健康保険使用しても埋もれる
ケースの方が多いんじゃないでしょうか。
質問７→
届けを出している場合は、保険者から加害者に
賠償請求がいきます。
ですが、届けを出していない場合は、
レセプト上から「第三者行為」を読み取ることは、
出来ないのではないかと思います。
DVとかでありそうですね。
質問８→
原則、「故意的に」自傷行為・自殺未遂等を
行った場合は、健康保険は使用できません。
ですが、それらの行為を行った背景に精神疾患
がある場合は、健康保険の使用が認められています。
特に細かい決まり（「通院歴がないとだめ」
「服薬していないとだめ」等）がないゆえか、
健康保険が使えるかどうかの判断は保険者に
よるようです。
医師が「精神疾患に由来する」と判断し、
「抑うつ状態での自殺企図」等のコメントを
入れれば、健康保険で通るという話もあります。
一方で、「そんなの、がんが分かったからがん
保険に入るようなもんじゃないか」という意見もあります。
こういうケースに当たったことがないので、
実際にどう動くかは分かりません。
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